Formulir Pernyataan Keberatan NIK Contoh: 1234567890123456 Nama Lengkap No Telepon Alamat Keterangan Tambahan Upload Foto Pendukung Pilih File (Maks. 2MB) Belum ada file dipilih Alasan Pengajuan Keberatan — Pilih Alasan — Permohonan Informasi Ditolak Informasi Berkala Tidak Disediakan Permintaan Informasi Tidak Ditanggapi Permintaan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana Diminta Permintaan Informasi Tidak Dipenuhi Biaya Yang Dikenakan Tidak Wajar Informasi Disampaikan Melebihi Jangka Waktu Yang Ditentukan Saya menyatakan bahwa data yang dikirim benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Kirim Permohonan
